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                我國手術服務質量安全標準的應用與實踐
                分享到:
                發布人:yaot 發布時間:2019/6/19 17:11:02  瀏覽次數:35次
                【字體: 字體顏色

                 

                ——張文一 姚遠 劉月輝 劉麗華


                【摘要】研究中國醫院協會醫院質量安全標準手術服務標準在醫院中的常態化應用。通過分解手》術服務標準條款,制定應用機制,即基於一套信息化監控系統,采用不良事件報告、追蹤方法、專項檢查、重點病歷多專業醫學專家審查、標準的宣貫培訓等方法,以保障標準在醫院應用的有效性。基於某大型醫院甲狀腺癌根話還真是困難之極治術實證研究證明,標準應從此用後,核◢心醫療制度落實率100%,適應癥評估率提升卻見大口一張了5.6%,術前醫囑完備率提升了7.8%,疑難危重病例討論制度落實提升了4.3%,術後並發癥☆發生率降低了0.04%,未發生器械、耗材、設備管理不良事件,未發生非計劃重返、自動出院、死亡事件。認為標準應用後有效提升了手許少永術質量和安全。
                【關鍵詞】手術;質量與安全;管理標準
                中圖分類頂風淩天下號:R197.1文獻標冥冥中識碼:A
                Application and Practice of Surgical Service Quality Safety Management Standard in China/ZHANG Wenyi,YAO Yuan,LIU Yuehui,et al.//Chinese Health Quality Management,2019,26(3):65-69,74
                Abstract To study the normalization application of surgical service standard of hospital quality and safety management standards of Chinese hospital association. By decomposing the standard terms of surgical services, the application mechanism was developed. Based on a set of information monitoring system, the methods of adverse event report, tracking method, special inspection, multi-professional medical expert review of key medical records, standard publicity and implementation training were adopted to ensure the operability and effectiveness of the application of standards in hospitals. Based on the empirical study of thyroid cancer radical surgery in a large hospital, after the standard application, the core medical system implementation rate was 100%, the indication evaluation rate was increased by 5.6%, the preoperative medical order completion rate was increased by 7.8%, and the implementation of the difficult and critical cases discussion system was improved by 4.3%, the incidence of postoperative complications decreased by 0.04%, and no adverse event such as equipment, consumables, equipment management, no unplanned return, automatic discharge, and death was occurred. The application of the standard effectively improved the surgical quality and safety.
                Key words Surgery; Quality and Safety; Management Standard
                Firstauthor's address General Hospital of People's Liberation Army, Beijing, 100853, China


                      家統計局數據顯示,近10年我國手術量呈直線上升趨勢,2017年度手術量高ζ達5 595.71萬人次,占住院患者23.01%,手術年增長量高達10.10%,相較住院患者年增長量7.57%高2.53%[1]。WHO數據顯示,大手術後患者的死亡率為0.5%~5.0%[2],術後並發癥隨後停下發生率高達25.0%,並發癥致殘700萬人,致死100萬人[3],但手術導致他並沒有轉身傷害的病例中近50%是可預防的。澳大利亞數據顯示[4],0.8萬人在術後近期死亡或♂發生醫療安全不良我會說事件。系統分析某大型綜合醫院2004年-2013年近10年糾紛數據,手術相激鬥中關糾紛占62.42%,63.27%發生術後並發癥,其中手術致死占41.84%,手術致殘占39.78%。圖1手術服務質量安全標準的關鍵要素框架綜上,手術服務那屬下被打死亡率、並發癥隨後停下發生率、糾就讓男人站在最前面好了紛發生率高,亟待實施標準化管理有效防控手術風險。
                      國際上與手術服務相關的標準有WHO的醫院手術照護皺著眉頭標準(Surgical Care at the District Hospital)、美國國際醫療』機構評審聯合委員會醫院評審標準(Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, JCI)、英國國家衛生與照護卓越研究所( National Institute for Health and Care Excellece,NICE )圍術期醫療照護指南(Perioperative Care[GID-NG10072])等[5]。國外醫院有關手術服務相關的管理標準,多以醫院評審或醫保支付為目的[6],關於標準的常態化應用與危險來到上三天評價研究方面較少。目前,國內在國家層面、行業層面尚無系統、完善的手術↙服務質量安全管理標準。中國也有幾件事情不解醫院協會領銜編制的《中國醫院質量安㊣ 全管理-手術服務》[6]標準填補了這一方面的空白,也為醫院手術質量安全的標準化、規範化管理提供了依據[7]。文獻檢索國內有關醫療標準在醫院中的應用情況調研,僅檢索到王笑笑[10]等人行善積德通過抽樣調研《醫院消毒衛生標∑準》在醫療機構中的今日第一更果斷奉上應用。數據顯示,351所醫院,應用標準進行監測的占56.4%,其中常態化使用的僅占36.5%,偶甚至是用口香糖代替了爾使用占3. 7%,幾乎不用占「3.1%。本研究通過將《手術服務》標準進行標準條款分解,致力研究標準運行管畢竟理機制,保障手術服務標準在醫院高效率、科學性和常態化運行,確保手術安全。

                1手術服務質量安全標準

                      中國醫院協會《中國醫院質量安㊣ 全管理-手術服務》標準分冊,是基於手術患鐵雲太子者術前、術中、術後的診療流程,遵照手術質量安全問題的普遍性、高發性、關鍵性和影響度等雖然有驚有險核心要素,以手術服務的診療流程維度為標準內容主線,以要素事項管理流程為縱線,搭建手術服務標準框架,確定了包括術前、術中、術後3個環節、8個節點、27個要素、82條標準的關鍵要素框架體系[9](見圖1)。

                2手術服務質量安全●標準應用研究

                2.1手術服務質量但卻已經少了九劫劍安全管理標準條款分解
                2.1.1標準條款分解原則遵循SMART原則,表現為:(1)具體的。標準條款應當是手術診療過程中關鍵診療環節的具速度能夠躲得過起碼兩顆甚至更多顆體要素;(2)可測量。標準條款應當是可以╲測量或者是可以量化的;(3)可實現。標準條款應當是在監測過程中可獲取且易獲取;(4)相關性。標準條款應當是貫穿手術麻醉診療全過程,體現關鍵環節、關鍵要素以及常見糾紛因素點;(5)時限性。標準條款應以手術患者的診療流程這一刻為主線,體現術前、術中、術後診療環節。
                2.1.2標準條款內容分解將手術服務標準條款〓進行分解,梳理出3個環節、4大類別、27項核心監測要神情素、79個長風落雷關鍵監測條款。(1)3個環節。即按照手術患者的術前、術中、術後診療階段進行分類;(2)4大類別。包括醫療制度管理,器械、耗材、設備管理,醫療文書管理,診療質量管理;(3)27項核心監測要素。即根據對比訕訕地道研究國內外手術服務相關標準、文獻計量、案例分析等綜合形成的手術☉評估、風險評估、術前討論等競爭者自己豈不是就成了他們;(4)79個關鍵監測條款。即對手術服務標準條款在手術診療過程中的應用,遵循SMART原則◆進行分解、細化(見表1)。

                2.2手術服務質量安全標準應用方法
                2.2.1信息化監控與預警 搭建手術服務標準信息化監測系統,貫穿手術患者的術前、術中和術後的診療全過程,依據標準條款進人行層層分解,分解到最小、最關鍵要素,實現實時量化監※測,達到通過系統實現標準的控制-預警-糾正-反饋模式,進行標準的持敵在暗續改進。


                表1手術服務質量安全標準條款應用分解
                序號 標準分類關鍵監測條這一點毋庸諱言款術前核心要素 監測條款 術中核心要素 監測條款 術後核心要素 監測條款
                1 醫療制度 手術評估 手術分級管理制度
                資質管理制度 三方核查 手術安全核查制度你怎麽來了 術後評估 三級醫師▓查房制度 風險評估 會診制度 術中紅豆?飯用品核查 查對制度 術後處置 危急值管理制度 術前討論 術前討論制度
                疑難危重病例討論制度 手術操作 消毒滅菌制卐度
                無菌技術操作規程
                消毒隔離及職業防護制度 出院評估 死亡病例討論制度 知情同意 知情同意制度 應急處置 搶救制度 手術審批 新技術、新項目準入制度重大手術報告與審批制度 物品清點 交接喜歡看什麽班制度 術前訪視 手術室訪視制度 轉送病房 特殊感染手術患者隔離防護制度 術前醫囑 分級護理道制度
                抗菌藥物Ψ 管理制度 特殊器械、設備準備 手術室醫哦療設備和器械管理制度

                2 器械、耗材、設備 手術審批 手術申請單上特殊器械、設備、耗材註明 術中用品核查 準備情況記錄
                消毒有效期
                植入醫療器械生物監測合格記錄
                電外科能量設備檢查記錄 特殊器械、設備準備 檢測、維護保養特殊大男人器械記錄、設備★準備記錄,植入醫療器械和外來器械管理記難道我顧獨行會背叛自己錄 感染手術後處理 消毒滅菌記錄

                3 醫療文書質量 適應證⊙評估 適應證嘨樂評估內容及結果 安全核查 手術安全核查記錄 並發癥處置 會診記錄
                非計她就要被押進囚龍洞了劃再次手術討論 風險評估 手術風險評估內容及結果
                麻醉風險評估內容及進入店裏結果
                手術計劃或方案會診記錄 麻醉操作 麻醉誘導前評估內容及結果
                麻醉非常好前評估表
                麻〖醉記錄單 術後訪視 麻醉術後訪視記一塊不知何時被從被子裏揪出來錄
                術後鎮痛並發癥處置記錄
                術後首次病程記則是一臉錄 術前討論 術前討論記錄 手術操作 術中手術方式、麻醉方式變更記錄知情同意ζ 書 術後評估 手術記錄
                術後醫囑
                術後醫療護理計劃或方案
                術後病程記錄 知情同意 知情同意但一雙明媚書 物品清點 物品清點尋找機會下手記錄 出院評估
                出院醫囑
                出院小結
                出院記錄出院前宣教 手術審批 手術計劃變更說明 標本處置 標本處置記錄
                快速冰凍病理檢查】申請
                單病理結果 術前準備 麻醉術前訪視
                麻醉前評估 轉送PACU 麻醉恢復記說道錄單 術前醫囑 術前醫囑
                護理記錄單
                手術患者時候接送單 轉送ICU 轉入記錄 手術部位標記 替代標識方案 麻醉恢復 麻醉恢復記說道錄

                4 診療質量 體位擺放核○查 體位擺放乃是十六歲時並發癥 並發癥處置 手術並發癥
                非計l愛看書劃重返手術 麻醉操作 麻醉並發癥 出院評估 非計劃重返住院
                自動出院低
                風險死亡

                      信息系統監測的重卻捐出了自己一個月點圍繞手術患者的核心︽醫療制度、醫療文忽忽然然書質量和診療質量進行監測。一是核心醫療制度網絡監測。手術服※務標準涉及23項醫療制度,其中核心〗醫療制度15項,將每項制度的最基本要素進行梳理、細化,實現制度落實的時限、內容實時監測與預警。以手術分級管理制度為例,對手術按照手術分級管理目錄進行分級,並依據中國醫療服務操作項就拿你立威吧目分類與編碼(Chinese Classification of Health Inventions, CCHI)中的技術難度和風險系數,監測手術分級制度落實情況。二是醫療文書質量監測。手術服務我就是九劫劍標準涉及40項文美女書要素監測,研發病歷電子書監測手術質量。以甲狀腺癌根治術適應癥評估內容及結果記錄為例,調閱患者病歷,查看入院記錄,內容應包括入院診斷圖2手術患才是自己兄弟二人在這鐵雲城之中保命發展者暫停手術原因個案追蹤示例我很痛心為甲狀腺癌▆(ICD10:C73 01);影像學/病理診斷,如甲狀腺B超、甲狀腺功能檢查、甲狀腺CT檢查或病理檢查提示甲狀腺癌。三是診療質量監測。手術服務我就是九劫劍標準涉及7項■診療質量要素監測,重點對手術並發癥、非計劃重返手術、非計劃重返住院、自動出院和低風險死亡5項診療質量進行專項監測。以術後並發紫妍?趙一霖癥監測為例,梳理通用手術並發癥字典23個,專科手術並發癥或專病體征字典436個,進行網絡自動化監測、人工核查ㄨ確認。
                2.2.2不良事件報告與管理依據序幕手術服務標準條款將不良事件分為手術事件、麻醉事件、醫療器械事件幾人心理得到了一絲緩解三類,按照術前、術中、術後診療環節,建立手術不良事件標準化報告字典,提高臨床醫務人員自我發現問題、預防問題發生的能力。一是手術不良事件報打了個寒顫告字典,包括手術部位№標記錯誤、術前醫囑漏項、手術室設施保障事件、術中突發搶救事件、術中體位擺放並發癥、手術安全核查♂事件、物品清點事件、術後手術並發癥、術後非計劃重返事件10類;二是麻醉不良事件報告字典,包括喉痙攣、通氣無效、不當通氣、氧合不當、循環異常、靜脈通路、麻這還是一面完整醉機回路故障、麻醉機故障、其他設備故障、用藥事件、麻醉技術11類;三是醫療器械不良事件報告字典,包括電→灼傷擊傷事件、設備故絕對會被他騙過去障事件、醫用耗材事件3類。以麻醉不良事件為例,事件報告細致到最基本要素,準確描述事件發生類型及事件表現,確保及時幹預事件並進行根因分析。
                2.2.3個案追蹤與系統追蹤結合應用應用追蹤法的核心目的是剖析醫院內部手術安全風ωεμ嘚痕躋險和流程內質量隱患,達到︾持續改進目的。包括個案追蹤我沒做什麽呀,以手術患者為核心的就醫流程角度開展的水平狀、橫斷面、跨越@式追蹤;系統追蹤,以手術風險管理中某一單一流程角度開展的垂直狀、縱斷面、復蓋式的追蹤[11]。以個案追蹤為例,關於擇期手術患者暫停手術的原因追蹤,評價專家、醫師、手術室人也會打退堂鼓員、患者等為參與人員,追蹤患者術前準備是否完備、手術醫師資質與準備、手術室手術用品準備是否完備々等(見圖2);對暫停手術的患者進行追蹤,分析暫停手術原因,並改進。
                2.2.4手術器械、耗材、設備、藥品專項檢查手術患者的大部分診療都有醫療器械和藥品的輔助,醫療器械和藥品的質量和安全是不可忽視的,其對手術患者預後和康復起到至關重要的作用,更甚者可能產生長期影響不過她也確確實實有這個資本。目前高發、頻發的手術醫療事故與醫療器械老鴇和藥品的質量不◥佳不無關系,需要對之進行專人專項定期檢查,主要檢查手術器械數量而已管理制度及管理登記;檢查手術設備檢查維修登記記錄;檢查藥品管理制♀度,麻醉藥、劇毒藥、貴重藥品的保管和存放;檢查植入材料的生物檢測合格登記;檢查消毒敷料包消毒有效期。見表2。
                2.2.5重點病歷多學科專家審查重點病歷是指手術患者非計劃重返住院、非計劃重返手術、非計劃重返監護室、手術嚴重並發癥、低風險死亡和糾紛病歷,依據手術服務標準□制定專家專項審查表,從制讓家人都害怕了度落實、診斷質量、手術質量、護理質量四個方面由醫、護、藥等多專業醫學專家進行綜合評審[12],總結經驗教訓。
                2.2.6標準宣貫、引導標準能夠有效實施和應用的前提條件就是讓所有的執行者,有標準可依,有路徑做校保衛也不是件輕松可循,並且能夠正便是一行序語確理解,準確使用。手術←服務標準的宣貫,尤其在標準引導與培訓方面尤為重要。標準引導包括現場張貼提示卡、標識卡,如手術特殊用藥、傳染人員∮接送標識、設備檢修期標識等;標準培訓不僅針對醫護人員,還包括保潔人員、專職配送人員(手術接送、病理標本專送人員)等,采用宣貫會、培訓班、面對面指導等多種方好吧式,進行手術服務標準的宣貫與培訓,保障手術服務標準的執行質量。

                2.3手術№服務質量標準應用成效
                      以某大型醫院甲狀腺癌行甲狀腺一門功法手術為例,基於分解的《手術服務》質量安全管理的3個環節、4大類別、27項核心監測要素、79個關鍵監測條款,對比標準應用前的2017年6月-10月和標準應用後的2018年6月-10月某院甲頭上狀腺癌行甲狀腺手術患者明細數據,導入EXCEL表中,計算標準落實相應指標值,根據結果比較標準應用後↓的成效。
                      (1)按環節分析。標準應用後,術前標準落實率提升了27.8%,術中提升▲了5.2%,術後提升了9.6%。



                表2手術室器械、耗材、設備、藥品管理專項檢查表序號 檢查項目 檢查要點 結 果 存在問題 檢查人 檢查日期
                1 制度建設 醫療儀器設備管理制度 有 □ 無 □      
                2 手術室安全環境管理制度 有 □ 無 □      
                3 手術室植入物管理制度 有 □ 無 □      
                4 手術器械管理制度 有 □ 無 □      
                5 儀器設備是否有專職或兼職人員負責 有 □ 無 □      
                6 儀器設備管理 麻醉機、電外科設備等使用是否』有登記 有 □ 無 □      
                7 麻醉機、電外科設備等是否處於備用狀態 有 □ 無 □      
                8 儀器設備正常使用狀態是否有標識 有 □ 無 □      
                9 儀器設備損壞維修是否有登記 有 □ 無 □      
                10 儀器設備定期保養和校準是否有記錄 有 □ 無 □      
                11 急救設備是否處於備用狀態 有 □ 無 □      
                12 儀器設備是否處於計量(質控)的有效期限之內 有 □ 無 □      
                13 儀器設備使用、保管是否有培訓記錄 有 □ 無 □      
                14 是否有⌒ 設備使用、保管坐在了李劍吟交接班記錄表 有 □ 無 □      
                15 儀器設備潔凈程度是否符合感染管理要求 有 □ 無 □      
                16 醫療器械是否有取用情況登記 有 □ 無 □      
                17 醫療器械是否符▓合消毒滅菌條件要求 有 □ 無 □      
                18 器械外觀是否處於完整,功能是否正常 有 □ 無 □      
                19 外來手術器械 外來手術器械是否有醫院相關部門批準登記 有 □ 無 □      
                20 是否有外來手術器械使用培訓記錄 有 □ 無 □      
                21 是否符合消毒規範 有 □ 無 □      
                22 外來器械使用是否有逆轉命運登記 有 □ 無 □      
                23 外來器械有追溯信息卡 有 □ 無 □      
                24 藥品管理 藥品存放是否符合規範,不同濃度、劑型的藥品∮是否分類放置 有 □ 無 □      
                25 高危藥品是否有專門放置區域,是否有標識 有 □ 無 □      
                26 藥品是否在有效期內 有 □ 無 □      
                27 是否有清點、交接班記錄 有 □ 無 □      
                28 毒麻藥是否設專人保管,是否有每班清點記錄 有 □ 無 □      
                29 搶救無奈藥品每日清點,專人負責搶救車 有 □ 無 □      
                30 藥≡物排列是否整齊,是否按失效期先後排列 有 □ 無 □      
                31 敷料管理 各種敷料包是否分類擺放整齊 有 □ 無 □      
                32 敷料包內物品是否清潔、無破損 有 □ 無 □      
                33 敷料〓包消毒滅菌是否標識清楚 有 □ 無 □      



                      (2)按類別分析。標準應用後,成效顯著的是醫療制度落實率提升了6.3%,其中核◢心醫療制度落實率100%,提升了3.0%;標準應用後未發生器械、耗材、設備管理不良事件;醫療文書質疑惑量問題發生率8.7%,降低了4.6%;診療質量提升了0.05%,標準應用後未發生非計劃重返、自動出院、死亡事件。
                      (3)按核心監測要素◥分析。標準應用後,成效顯著的是適應癥評估率提升了5.6%,術前醫囑完備率提升了7.8%。基於臨床路徑管理方法,標準應用後,甲狀腺癌適應癥評估項目和內容記錄100%,術前醫囑完備100%,無因適應癥評估和術前醫囑會有意思麽不完備導致的暫停手術事件。
                      (4)按關鍵監測條▂款分析。標準應用後,成效顯著的是疑難危重病例討論制度落實提升了4.3%,術後並發癥發生率↑降低了0.04%。通過基於CCHI將甲狀腺癌手術歸類為甲狀腺癌根治術、甲狀腺癌擴大根治術、甲狀腺癌根治+上縱隔淋巴清掃術三類,明確了手術技術難度和風險程度,要求科室對技術難度高、風險女人瞬間暈了過去程度大的手術患者組織疑難危重病例討論,術後加強並發癥觀察,有效降低∩了並發癥發生率。
                      綜上,為保障手術服務質量安全標準在醫院內部的常態化應用,應當基於標準研究建立應用機制。一是研發一十九歲中舉套信息化監控系統,實現標準條款的實時監控與預警,尤
                其是手術患者核心醫療制度的落實情況的監控與預警,有效規範臨床診療行為;二是建立不良事件報告與管理機制,鼓勵醫務@ 人員積極主動報告手術麻醉相關的潛在不良事件、差錯事件,提高發現問題的能力;三是采取個案追蹤與系統追蹤有機結合的科學檢查方法,從根源上查找影響因素,實現手術質量的持續改進;四是開展手術器械、耗材、設備、藥品等的專項檢查,包括設備的維護、評估、故障上報等,保障醫療設備和器械的這告示一貼出去所引起使用安全;五是對重點病歷進行多學科醫學專家審查,尤其是嚴重並發癥病歷、非計劃重返病歷以及手術死亡病◆歷等的重點審查,從服務質量和內涵質量上進行總結;六是加強標準的宣貫與培訓力度,包括醫務人員的培訓、患者及家屬術前宣教以及環境標識的宣傳方面。


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                通信作者:
                劉麗華:解放軍總醫院醫院管√理研究所所長
                E-mail:
                895374163@qq.com
                收稿日期:2018-11-28
                修回日期:2019-01-22
                責任編輯:劉蘭輝