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                甲◆氨蝶呤用藥錯誤案例解析
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                發布人:yaot 發布時間:2019/6/19 17:04:56  瀏覽次數:37次
                【字體: 字體顏色

                 

                ——王欣 張青霞 焦峰 李小瑩


                【摘要】通過對1例甲氨喋呤用藥錯小唯誤案例的回顧,從用藥錯誤產生的環節、歸屬的類型、用藥錯誤分¤級、發生用藥錯誤@ 的危險因素等角度進行分析。並從技術和管理兩個層面提出改進策略,提出可通過信息系統支持、加強制度落實、加強員工培訓、營造安全文化卐等方面防範用 何林看著淡臺灝明興奮大笑藥錯誤的發生。
                【關鍵詞】患者安全;用藥錯誤;甲氨蝶呤
                中圖分類號:R197.3文獻標識碼:B
                Misuse of Methotrexate: A Case Report/WANG Xin,ZHANG Qingxia,JIAO Feng,et al.//Chinese Health Quality Management,2019,26(3):58-60
                Abstract Through a case report of misuse of methotrexate, the links of misuse, type, classification and risk factors of medication errors were discussed. From two aspects of technical and management, the improvement strategy was put forward to prevent medication error which included information system support, strengthening the system implement,staff training and creating a safety culture.
                Key words Patient Safety; Medication Errors; Methotrexate
                Firstauthor's address Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100053, China



                1案例回顧

                      患者男性,54歲,2016年11月9日可對方因雙手部出現皮疹,呈大片紅斑伴脫屑、腫脹,到某院風濕免疫科門診就診,門診醫生為了進一步治療以“風濕性肌痛,銀屑病”收住院。患者10天前,因無明顯◥誘因出現右第2指近端指間關節疼痛、腫脹,雙手部出現成片暗紅斑,大片狀脫褐屑,關節疼痛累及左髖部、右膝部、雙肩部。發病之初即伴發熱,最高體溫39.8℃。7天前,來某院風濕免疫科門診就診⊙,診斷為“銀屑病關節炎可能性大”,給予洛索洛芬鈉片60mg,Tid、白芍總要整個風雕城而已苷膠囊(具體不詳)。治療2天後,體溫有所下降,但仍維持在37℃~38℃之間。各關節疼痛明顯減輕,雙手部皮疹面積減小,但仍有大片紅斑←,伴脫屑、腫脹。5天前,再次到某院風濕免疫科門診復診,診斷為“風濕性多肌痛可能性大、銀屑病”。醫生開具甲強龍8mg,Bid、甲氨蝶呤10mg,qw。患者到門診西藥房“快速取藥”窗口取藥。藥師詢問患者是否知曉用法,患者回答】知曉,藥師未貼「用藥標簽並發藥。患者回家後依照記憶服藥,錯求金牌誤服用甲強龍4mg,Bid、甲氨蝶呤40mg,QD,4天。4天後,因雙手部皮疹加重,呈大片紅斑伴脫屑、腫脹,並出現口腔潰瘍,收入院。
                       入院後,給予靜脈補液加速甲氨蝶呤排出朝下方掃視了過來,同時咨詢臨↓床藥師,給予亞葉酸鈣註射液20mg,肌註,q6h,碳酸氫鈉片 0.5g,口服,q6h,靜脈補液加速甲氨蝶呤排出。監測血常規、肝功能,皮膚、黏膜變化。住院10天後,患者病情好轉出院。
                2調查分析

                      根據用藥〗錯誤造成後果的嚴重程度分級,此例用藥錯誤屬於F級用藥錯誤,即用藥錯誤對患者的傷 劉夏海害導致患者住院或延長患者住院時間。此例用藥錯誤雖然屬於患者自行服用錯誤劑量導致,但與發藥環節的疏忽息息相關。患者取藥時間屬高峰時段,排隊⌒ 取藥患者多,取藥大廳環境嘈雜,藥師為了讓患者能夠盡快取到藥,只是口頭詢問是否會服用甲氨蝶呤,患者回答知道,藥師沒有跟患者再次核對用法■用量。患者回家後依照記憶服藥,過量服用甲氨蝶呤,致嚴重一部分罷了藥物不良反應發生。
                      根據用藥錯誤的環節分類和類型分類,此例用藥錯誤屬於管理環節,即醫生、藥師、護士指導患者用藥不正確或未指導導致。根據《處方管理辦法》第三十三條規定,藥師應當按照操作規≡程調劑處方藥品:認真審核處方,準確調配藥品,正確書就是因為自己勢力寫藥袋或粘貼標簽,註明患者姓名和藥品名稱、用法、用量,包裝;向患者交♂付藥品時,按照藥∏品說明書或者處方用法,進行用藥交待與指導,包括每種藥品的用不可能法、用量、註意事項等。此案例中,發藥藥師僅口頭詢問患者是否知道怎樣服用,並未→做到用藥交待與指導,也未正確書寫藥袋或粘㊣ 貼標簽,是用藥錯誤發生的主要原因。
                      此例用▂藥錯誤涉及藥品為甲氨蝶呤。中華醫學會風濕病學分會制訂的《2018中國類風濕關節炎∴診療指南》指出[1],類風濕關節炎(Rheumatoidarthritis,RA)患者一經確診,應盡早開始傳統合成進行改善病情(Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs,DMARD)治療,推薦@首選甲氨蝶呤單用(1A)。由於甲氨蝶呤口服用於非腫瘤患者時,采用每周1次的特殊用法,時有未遵醫囑服用轟或誤用該藥而致中毒的病例報道[2-5]。全國臨床安全用藥々監測網2012年至2017年甲化龍池中氨蝶呤片用藥錯誤報告分析中指出:嚴重性用藥錯誤報告占甲氨蝶呤片用藥錯誤的20.00% 。在甲氨蝶呤片用藥錯誤中以給藥頻次錯誤居首位,占53.85% (21/39)。所有他要抓人患者均將“每周1次”誤為“每天1次”[6]。中國藥學會醫院藥學專業▓委員會制訂的《我國高警示藥品推薦目錄2015》[7]將甲氨♀蝶呤(口服,非腫瘤用途)定為高警示藥品。故在仙界臨床發藥時,遇到高警示藥品更應額外關註,正確標明□和交待用法用量,避免錯誤發生。
                      此例用藥錯誤中,也暴露出為提︻高發藥窗口工作效率而開設“快速取藥窗口”的問題。初衷是為了給慢性病長期服用藥物的患者提供更便捷的服務,但是忽略了個別患者為了快速取藥而站錯隊的現象,出∮現用藥安全隱患。

                3改進策略與建議

                3.1改進策略
                      用藥錯誤(medication error)管理是用藥安全的一個重要組成部分[8]。防範用藥難道你們不怕千仞峰錯誤發生,我們需要從正確地識別用藥錯誤開始。通過《中國用藥※錯誤管理專家共識》《醫療機構給藥環節用藥№錯誤防範指導原則》等專業指南,掌握、熟▃悉發生用藥錯誤的關鍵環節和類型,進而應用PDCA的管淚水終於流了下來理理念,做好主動監測報告、定期分析未來不可限量與評價,制定改進措施及防範策略,最終達到減少用藥錯誤、保障患者用藥安▲全的目的。具體而言,可以從技術層面和管理層面進行防範。
                3.1.1 技術策略在處方(醫囑)開具環節,充分神龍之鎧穿戴在身上利用信息系統將甲氨蝶呤片非腫瘤用途的給藥頻次“每周1次”固化,並限制每張處方只能開具半個月或1個月』的用量。有條件的醫院可以通過處方(醫囑)前置審核系統,自動與藥師人工審核相結合的方式我倒是忘了進行處方(醫囑)前置審核,避免錯誤處方開具。
                      在七彩神龍訣和七彩真身竟然再進一步藥品調劑與發藥環節,藥品貨位上粘貼“高警示藥品”標識。定制特殊▓用法藥品的標簽,顏色醒目,做到藥師和患者一目了然。加強對患者的用藥教育,對於初次服用甲氨蝶呤她在東海飛升片的患者,藥師必須給予專項用藥教育。有條件的醫院可以開具藥師門診,開展專項用藥指∮導。
                      根據患者各時間段取藥人次數,合理配置取藥窗口和配備充足的人力資源。尤其是↘在發藥高峰時段,做好人員替代應急方案,增開窗口,並保證充足的人力配置。
                      合理用藥國際轟網絡(International Network for the Rational Use of Drugs,INRUD)中國中心組臨床安全用藥∩組、中國藥理學會藥源性疾病學專〓業委員會和中國藥學會醫院藥學專業委員會匯集多學科專業人士撰寫《中國用藥※錯誤管理專家共識》等用藥錯誤識別與防範系列技術規範,既包含醫、護、藥、患4 個主要環節,也涵蓋◥老人、兒童、妊娠及哺乳期婦女等特殊人群,同時涉及醫療機構信息系統、電子藥櫃及自動擺藥◢機等新技術、新設施、新系統帶來的新問題,可以為各級醫療機構用藥錯誤監測報告體系帝品仙器的構建提供技術指導[8]。
                3.1.2 管理策略完善的用藥錯誤管理體系包括監測、報告、評價及防範↑等多個環節。
                      醫院藥事管理與藥物治療學委員會應下設“藥品不良反應/事件監測管理工作一招絕招組”,制定醫院用藥錯誤管理相關制度,分析評估用藥錯誤相關問題,提供∩咨詢與指導。完善不良事件報告、監測管理體系,利用信♂息化手段提高工作效率。發現不良事件相關人員共同分析用藥錯誤產生的根本原因,涉及多科室或多例次融入這寒女玉佩的不良事件,應由相關職能部門牽頭進行討論,必要時提交藥事管理與藥物治療學委員∏會或醫院醫療質量管理委員會進行審議,制定改進措施。
                      倡導用藥安全文化。醫療機構應倡導非情況好像還是不太妙懲罰性的用藥安全文化,鼓勵醫務人員主動上報用藥錯誤,分享用藥錯誤改進◆經驗,並參與到安全用藥監測、分析及研究工作中來。通過保護上報人員及涉及患↙者的隱私,打消上報人員顧慮,從而激發醫務人員在錯誤中發現問題的熱情,實現持轟續改進的目的。

                3.2建議
                3.2.1 給醫務人員的建議醫務人員應主動報告用藥錯誤信息,有條件的醫院∑在醫療安全(不良)事件電子平臺上進行上報。科室應對嚴重用藥錯誤進行分析,目的是預防用藥錯誤再次發生。
                      藥學人員應該按照《藥品√管理法》《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》等相關法律法規㊣ 和醫院各項各項規章制度及工作流程,嚴格執行,規範操作。重視落實,以制度保安全。
                       對特殊用法的藥品及重點人群那自然要先發展勢力提高警惕,包括長期服用高警示藥物的慢性病患者,必須詳細交代用法用量,並●做好醒目標簽,粘貼於藥盒♀上。有條件的醫院可以全面使用藥學服務指導單,確保患者那該有多恐怖用藥安全。
                3.2.2 給醫院的建議充分發揮信息系統作用,持續優化藥事管理閉環管理。對特殊用法用量的藥品々,全面使用處方前置審核,並由①信息系統生成個性化標簽。將有特殊服用方法的藥品目錄在HIS系統中維護,並在處方上顯是風雕城示提示信息,減少人為審核因素的影響。
                      加強員工培訓,尤其是新員工☉培訓。有調查顯示,新員工在用藥安全認知上存在短板,入職我也不喜歡拐彎抹角教育應向新員工,特別是低學歷水平的新員工,傳播非懲罰性用藥安全文化,強化用藥安◥全臨床知識培訓[9]。

                參考文獻
                [1]中華醫學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節炎診療指南[J].中如果有人看到現在華內科雜誌,2018,57(4):242-251.
                [2]Moisa A, Fritz P, Benz D, et al. Iatrogenicallyrelated, fatal methotrexate intoxication: A series of four cases[J]. Forensic Science International, 2006, 156(2-3): 154157.
                [3]Souza C F, Suarez O M, Silva T F, et al. Ulcerations due to methotrexate toxicity in a psoriasis patient[J]. Anais Brasileiros de Dermatologia,2016,91(3):375-377.
                [4]Arnet I, Bernhardt V, Hersberger K E. Case report methotrexate intoxication: the pharmaceutical care process reveals a critical error[J]. J Clin Pharm Ther, 2012, 37:242-244.
                [5]Shastay A. Severe harm and death associated with errors and drug interactions involving lowdose methotrexate[J]. Home Healthc Now, 2017, 35 (9): 519-522.
                [6]張青霞,閆素英,李曉玲,等. 全國臨床安全用藥監測網2012-2017年甲氨蝶呤片用藥錯誤報告分析[J]. 藥物不良反應雜誌,2018,20(3):187-192.
                [7]中國醫藥教育協會高警示藥品管理專業委員會, 中國藥學會醫院藥學專業委員會, 中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會. 中國高警示藥品臨床使用哈哈一笑與管理專家共識(2017)[J]. 藥物不良反應雜誌, 2017, 19(6): 409-413.
                [8]合理用藥國際網絡(INRUD)中國中心組臨床安全用藥組,中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會,中國藥學會醫院藥學專業委員會,等. 中國用藥錯低聲喝道誤管理專家共識[J]. 藥物不良反應雜誌,2014,16(6):321-326.
                [9]吳亮,陳永榮.某醫院新員工用藥安全認知情況調查分析[J]. 安徽醫藥,2018,22(11):2268-2271.

                通信作者:
                李小瑩:首都醫科大學宣武醫院醫再次燃燒了兩千年壽命務處處長
                E-mail:
                xwyyywc@163.com
                收稿日期:2019-02-15
                責任編輯:劉蘭輝