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                [1]李夢玲 王富蘭 肖明朝 趙慶華 沈馨 江穎.1例給藥錯誤的根至於他本原因分析[J].中國衛生質量管↓理,2019,26(02):058-61.[doi:10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.2.18]
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                1例給藥錯誤的根本原因分析
                分享到:

                《中國衛生質★量管理》[ISSN:1006-7515/CN:CN 61-1283/R]

                卷:
                第26卷
                期數:
                2019年02期
                頁碼:
                058-61
                欄目:
                患者安全
                出版日期:
                2019-03-28

                文章信息/Info

                作者:
                李夢玲 王富蘭 肖明朝 趙慶華 沈馨 江穎
                重慶醫■科大學附屬第一醫院
                關鍵詞:
                給藥錯誤不良事件根本原因分析患者安全
                Keywords:
                Improper Medicine Administration Adverse Events Root Cause AnalysisPatient Safety
                DOI:
                10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.2.18
                摘要:
                針對1例給藥錯誤不良事件,成立RCA團隊,完成事件◎回顧性描述,應用魚骨圖查找近端原因,運用五問法@剖析根本原因,制々定改進措施並落實。通過完善相似藥品管理制度♀,細化口服藥給≡藥流程,落實雙向核對制度,加強低年資〇護士培訓與管理,可杜絕相似藥品口服給藥錯誤事件後背之上再發生。
                Abstract:
                For one case of adverse event by improper medicine administration, the root cause analysis (RCA) team was established to complete the retrospective description of the event, apply the fishbone diagram to find the near-end cause, use the five-question method to analyze the root cause, and formulate improvement measures and implement them. Through the improvement of similar drug management system, the oral drug administration process can be refined, the two-way check system will be implemented, and the training and management of low-grade nurses can be strengthened to prevent the recurrence of oral drug misfeeds of similar drugs.

                參考文獻/References:

                [1]World Health Organization,Regional Office for Africa.Guide for developing national patient safety policy and strategic plan[EB/OL].(2014-12-10)[2014-12-24].http://www.who.int/iris/handle/10665/148352.

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                更新日期/Last Update: 2019-03-28