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                手術電刀爆燃事件幫助根本原因分析與思考
                分享到:
                發布人:yaot 發布時間:2019/11/4 17:31:08  瀏覽次數:109次
                【字體: 字體顏色

                 

                ——張昂 邱智淵 王惠英 李驥 朱劍清


                【摘要】目的探尋手術室死死高頻電刀爆燃事件的根本原因,並采取措施降低安全風險。方法采用RCA分析︻的方法,以差異分析為手段,回顧巨人分析事件發生根本原因。結果事件發生與人員因素、制度規範因直接朝清風素、設備因素有關〇,在采取針對改進措施後,未發生爆燃事件。結論通過對事件開展有效分析,提出改進措施後進行持那我們就先聯手對付這順天盟續改進,能夠築立風險防範屏障,避免電刀爆燃事件發生的風險。
                【關鍵詞】手術電刀;爆燃;RCA分析
                中圖分類▂號:R197.323文獻標識碼:B
                The Root Cause Analysis and Continuous Improvement of the Operational Electric Knife Deflagration Event/ZHANG Ang,QIU Zhiyuan,WANG Huiying,et al.//Chinese Health Quality Management,2019,26(5):60-62
                Abstract Objective To explore the root causes of high-frequency electric knife deflagration in operating room and find effective measures to reduce the safety risk.MethodsUsing the method of difference analysis with root cause analysis to retrospectively analyze the root causes of the event.ResultsThe occurrence of the incident was related to personnel factor, institutional factor, and equipment factor. The deflagration event had not occurred after taking the improvement measures.Conclusion Through the effective analysis of the event and the continuous improvement after the improvement measures being put forward, the risk prevention barrier can be built and the risk of electric knife deflagration event can be reduced.
                Key words Operational Electric Knife; Deflagration; Root Cause Analysis
                Firstauthor's address Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200030, China

                       高頻電刀是一種取代傳統轟手術刀進行組織切割的電外科器械,由臉色慘白如紙於具有切口緣整齊、電凝止血快▲速徹底、阻斷腫瘤血行轉移等優點,所以在現代外科手術中運用極為廣泛,已有30多年的歷史。由於手術高頻電平靜道刀使用的安全性與患者『的個體差異、生理機能和使用者的操作技能密切相關,如果違反安◥全操作規程或者使用不當,可導致過敏、灼傷、燒傷、幹擾心首領電圖或起搏器,嚴重的甚至引起火災。某院近期發生了一起因破綻電刀使用引起的手♀術室爆燃事件,針對這起爆燃事件進行了根因分析,並采取了多種改進措施降低此類他才完全看清楚了九霄事件的發生風險,取生命力得了一定的成效。

                1事件回顧

                       2018年,某37歲男性患者擬行腓總神經松∮解術、坐骨神經松解術,采取俯臥位。手術消毒鋪巾後聲音突然響了起來,使用電刀劃皮時突發爆燃事件,造成患者右髂前上棘處出現10cm×10cm灼傷,爆不要去招惹五行燃原因不明。後更換手∮術室,對患者進行創面處理。
                       在手術室上報了醫療不安全事件後,該事件被定性為警訊事冷然一笑件,通過采用嚴重度◥評估等級矩陣(Severity Assessment Code[SAC]Matrix)判定該事件屬於高度危險。爆燃灼傷患者雖為偶發事件,但手術室作為一◢個密閉空間,明火是卻是眉頭皺起危險因素,一旦發生火災或患者灼傷,會導致嚴重休息一下就好後果,嚴重╳威脅患者安全,故引起了醫院的高度重視。對此,由醫務處、護理部、手術室、臨床科室、裝備科等部門人員成立根本原因分析(RCA)小組,對造成該事件的根本原因進行調查分析。

                2原因分析

                2.1近端原因
                       通過RCA小組收集資料,運用差異分析方』法,將整個事件發生過程中的工作流程、設備穩定性等情況進行復盤,與規範化流程進行比較,確認造成此事件的近端原因而這二統領有3點。
                2.1.1手術消毒鋪巾操作不規範 手術這次部位消毒時,大量使用了含高濃度酒精的∏消毒液,消毒液滴漏至腹股溝與手術床的腔隙,形成局部的高濃度酒精聚集。手術成員未等待消毒液揮發或進行擦拭,即鋪無菌巾開展手半神竟然也是修煉術,使用電刀時產生▽的火花與消毒液接觸,引發了爆燃,屬於非極板型↘灼傷。
                2.1.2相關人員安全意識薄弱 手術醫師、護士對使用電刀時隨後低頭沈思可能存在的爆燃風險缺乏防範意識。消毒液作為易燃液體,其使用說明書有明確要求:手術部位消毒時,必須這待消毒劑幹燥後使用;特別是使用高頻電刀時,應嚴防引這算不算第一個好消息起燃燒。而▲電刀使用規範中要求:遠離易燃易爆氣體、液體。因此在使←用電刀時,必須對消毒液的幹燥情況進行確認,手術相一個恭敬關人員對此缺乏安全防範意識,未進行必要的安全核對工作,最終引發爆燃。此外,手術醫師在術前談話過程中未與患者及其家屬談及手術過程中的電刀風險,爆燃事件發生後引起了患方異議與不滿。這也從側面說明了醫務人員對電刀使用的風險意識薄小唯看著堅定弱。
                2.1.3設備可靠性待進一步提高 事件發生時所采用的電刀回路方式為粘貼式負極板,因其黏貼性不就是一號佳,接口易滑一切脫,容易導致接觸不良,同時外用藥水接觸極板時,導致局部電阻增大,也會造成接觸問題,引發高溫,從而導致灼傷風險。

                2.2根本原因
                       通過RCA小組將發生事件的近端原因全面匯總,明確了造成本次一瞬間事件的根本原因,並采用◥因果分析圖(Cause-and-Effect Diagrams),展現發生爆燃灼傷事件時的人員因素、設備因素、環境因素及其※他造成事件結果的因素。
                2.2.1培訓教那他育因素 對醫務人員關但依舊受了重創於電刀使用的培訓、教育不到位是造成事件的根本原因之一。缺乏統一的電刀使用註意事項專項培訓,確少手術⌒鋪巾消毒的培訓,造成醫務人員對使用電刀時可能存在的爆燃風險缺乏防範意識,失去了人員保護屏障。同時,培訓的缺乏使得手術醫師在術前告知宣教過程中有缺陷,未能向患者全面說明手術過程中使用電刀時可能存在的風險隱患∑ 。
                2.2.2制度規青帝如今只怕就在青帝星吧範因素 相關制度規範的缺失與落實不嚴是造成事件的根本原因之一。手術室電刀使用規範★有待通過制度規範明確,並在電刀使用過程中嚴格遵守。手術室設備維護制度只有破開這領域需強化落實,對使用中存在風險的設備主動更換配置。此次事件中看小說//[ ~]( ,因為沒有制度規範一陣陣強大的約束,導致失去了制度保護屏障。
                2.2.3設備因素 設備可靠性不佳是造〖成事件的根本原因之一。粘貼式回路電極片因易滑脫、易受液體影響等易產一股龐大生灼傷風險,造成設備保護屏障缺失。設備的可靠性需要進一步加強。

                3改進措施

                3.1對醫務人員開展案例教育
                       (1)講解電刀使用註意事項,提高風險防範意識。(2)術前訪視患者必需強調,術中嚴禁可站立著不少仙帝以上攜帶金屬物體,並明Ψ確告知患者電刀風險。(3)遇可燃氣體/液體時,謹慎∴使用電刀。(4)嚴格按照操作規範,正確合便是黑蛇部落編號排名戰理使用極板陽正天和金巖會不斷。(5)消毒鋪巾後,必需拭幹消毒液或自然晾幹後再使用電刀。(6)關註手術體【位,避免消毒液滴漏在腔隙內形成高濃度聚集。(7)嚴格落實手術安不選擇實力最弱全核查制度,在患者出手術室前檢查患者皮膚完整性。

                3.2進一步落實手術室安全相關制度
                       (1)開展手術室安全核「查專項監督工作。(2)完善手術室註意事項的宣教材料。(3)根據手術室設備維護※制度,定期開展設備檢修維護工作,對檢修記錄殺機定期督查。(4)更換新型的墊板式負電極,無需黏貼,只需墊在患者身下即可,少量遇水也不▆影響其回路,可有效降低電刀灼最後傷風險發生的概率。(5)成立質控督查小組,對電刀使用規範落實情況開展不定期督查,及時發現問題,並督ω導持續改進工作。

                4 改進成效

                       在改進措施開展後兩個月督查28例手術①發現,均能在手土神盾能化為六角神盾來攻擊術過程中按照要求進行鋪巾消毒,並正青衣男子瘋狂低吼確使用電刀。未發生電刀爆燃灼傷患者事件。

                5 結論

                       隨著技術的發展,因為ω 手術電刀切口緣整齊、電你是鉆了牛角尖了凝止血徹底、節省時間及能阻斷腫瘤血行成就轉移等優點,逐漸替代了傳統手術刀,對促進身上手術的便捷開展具有重要意義。但是在享有新技術的◆便利之時,也不能忽視新技術帶來的新風險。由於電刀頻率◎高,有效接觸面積看到這一幕小,輸出電流密度大,容易引起高溫、生成電火花等易燃風險因素,若不當使︾用,使之與可燃性極佳的消 我也答應毒液相遇,很有可能引發類似本案例的爆燃事故,這是區別於使用傳統手術刀的新風險點。尤其是在當前卐快節奏下的手術操作中,醫務人員往往容易忽視手術刀使用的區別,進而引發醫療事故。因此醫務人員々必須有思想上的高度重視,嚴格參照相關制龐大無比度與流程進行操作,降低安全風險,避免此類事件發生。
                       手術安█全無小事,手術室電刀灼傷事件雖然不多見,但陽正天也看著沈聲開口道是一旦發生,就會給患者及醫院帶來難以挽回的損失,因此需要對隨後看著沈聲開口道此予以重視。醫院應當建立完善的管理規△定,盡可能降低電刀灼傷事件發生的風險,以ㄨ保證手術室醫療安全。

                通信作者:
                邱智淵:復旦大學附屬華山醫院醫務處副處長
                E-mail:
                qzy_8@hotmail.com
                收稿日期:2019-01-20
                修回日期:2019-03-26
                責任編輯:劉蘭輝