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                儿童呼吸系统疾病病例组合方法研究
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                发布人:yaot 发布时间:2020/4/21 10:56:17  浏览次数:149次
                【字体: 字体颜色

                 

                ——曾跃萍 宋菲 吕亚奇 田明月 张欣 刘帅



                【摘要】目的 确定〖儿童呼吸系统的疾病病例的分组方法。方法 选择北京某三甲儿童医院2017-2018年主要诊断为呼吸系统疾病⌒ 的非手术患者作为研究对象,用决策树模●型修正的交互卡方自动检验(E-CHAID)进行分组,并用变▓异系数法、方差减少量和非参数检验对分组结※※果的合理性进行检■验和评价。结果 共形成9个DRGs组,经检验分组合理。结论 E-CHAID决策树分类方法用于DRGs分组可正在對付小唯行且有效。
                【关键词】儿童;呼吸系统疾病;病例组合
                中图分类号:R197.323;R72文献①标识码:A
                Diagnosis Related Groups of Respiratory Diseases in Children/ZENG Yueping,SONG Fei,LV Yaqi,et al.//Chinese Health Quality Management,2020,27(2):46-48
                Abstract Objective To determine the method of disease diagnosis related groups (DRGs) for children with respiratory diseases .Methods The non-surgical patients who were diagnosed as respiratory diseases from 2017 to 2018 in a tertiary children's hospital in Beijing were selected as subjects. The E-CHAID modified by the decision tree model was used to divide the participants into groups.And the rationality of the grouping results was tested and evaluated by the coefficient of variation method, and non-parametric test.Results A total of 9 DRGs were formed, which was reasonable by testing.Conclusion The E-CHAID decision tree classification method was proved feasible and effective on DRGs.

                Key words Children;Respiratory Diseases; Diagnosis Related Groups
                Firstauthor's address National Center for Children's Health/Beijing Children's Hospital Capital Medical University, Beijing, 100045,China

                       本研究以北京儿童医院儿⊙童呼吸系统疾病的非手术患者为研究对象,确定其住院ㄨ天数的影响因素,并采用决策树模型建立DRGs病例分组,获取轟各分组的标准医疗天数,旨在探索适用于儿童疾病的DRGs工作的实施↘路径。

                1资料与方法

                1.1资料来源
                       数♂据来源于北京儿童医院病案首页数据,选取 2017年 1 月 1 日- 2018年 12 月 31 日主要诊断为呼吸系统疾患的非手术患者,同时年龄至尊神位第三百六十一在17 岁以下29天以上所有病例,共8 354例,建立数据库。数据库中主要变量有住院※号、性别、年龄、入院日期、住院天数、离院方式、总费用及各㊣ 项费用、主/次要诊断名称及编码、主/次要手术名称及编码等ぷ。对数据库进行初步整理核查,修正或剔除有直接被收進了乳白色缺项、明显逻辑错误的現在病例,剔除来院5日内转院或者死亡的病例※,最后得到有效病例共8 226例。

                1.2变量分析及】赋值
                       根据专家建╲议及文献调查结果确定住院费用的可能呼影响因素,利用Excel初步进行数据筛选与整理,从相关因素中筛选出住院天数的重要影响因素。相关赋值々如下:年龄:29天~3岁 =1, 4~6岁 =2, 7~12岁 =3,12岁=4;有无使用呼吸机〗:无=0,使用有创呼@ 吸机=1,使用无创呼吸机=2;有无合并症和并发症:无=0,伴有一般身上又是一陣綠色光芒閃爍而起合并症和伴随症=1,伴有严重合并症¤和伴随症=2;主诊为呼吸系统其他疾病=0,主诊为呼吸系统感▂染=1。

                1.3统计学方法
                       非正态分布数据用非参数检不由震驚喃喃道验Kruskal Wallis方法和多元线性回归方法分析选取分组的分类节点变量,选择决策树的E-CHAID 算法进行 DRGs 分组研究,用变异系数法和非参数检验对□分组结果的合理性进■行检验和评价。选择SPSS 23.0统计软件进行分析,P<0.05表示有统计学差异。

                2结果

                2.1 分类节点变量
                       经过单因素方化為本體差分析,以年龄、有无呼吸机使用、有无(严重)合并症ω或伴随症指标作为自变量,以住院天数作为因变□ 量,进行多元线性逐步回归分析,见表1。

                表1住院天数多元线性逐以前都是小唯幫他護法步回归分析
                变量 非标准回麒麟王者归系数 标准误差 标准回归系数 t P
                常量 6.903 0.085 81.157 <0.001
                是否使用呼吸机千仞 5.742 0.316 0.306 18.176 <0.001
                是否合并→并发症 -0.196 0.191 -0.017 -1.025 0.305
                年龄分组 -0.133 0.060 -0.025 -2.217 0.027

                2.2分组结果
                       本研□ 究采用 CHAID 决策树模型,以住院天数作为因变量,以呼吸机使用、并发症与伴随症、年龄作为分类节▅点。参数设置→为:父/子节点最小样本数 900/450,最大⊙树深度 3,拆分节点检验水平α= 0. 05。8 226例儿童多少年來呼吸系统病例共形成9个DRGs 分组,各组的均数、标准差、变异系数,见表2。

                2.3分组结果的评价
                       本研『究最终形成9个DRGs组合。虽然决策树模型具有分类精∞度高和分组模式简单等优点,但也存◥在粗糙和不稳定等不足,尤其是在样本量较少的情况下,所以为了開始拼命了检验决策树分类的准确性,本研究分别用变异系数法和非参数检验两种方法对『分组结果进行了检验和评价。
                       (1)变异系数法。国际上一般把某♀一个DRGs的目标变量组内变异系数是否小于1作为评判组内一致性的你這是自己在找死标志[1]。经过计算得出DRG7变∑ 异系数大于1,其余各组的变异系数均小于1,表明分组后组○内一致性较好。DRG7的结果是否与样本量有关,有待进一步大样本↘研究证实。
                       (2)非参数 Kruskal Wallis方法。非参数检验是在总体方差未知或知道甚少的你們四個配合情况下,利用样本数据对总体分布形态等进行□推断的方法,本研究中可用于检测组∮间差异性。本研〗究形成的9个DRG组经过方差齐性检验发现各组的方差不齐,因此轟用非参数Kruskal Wallis方法对各组所在总体的住院天数是否不同进行ㄨ检验。经检验,卡方值为967.8,P <0.001,说明各组所在◥的总体分布存在明显差异,分组结果较∮合理。

                3讨论

                       BJ-DRGs 的基本逻辑同国际其他国家的 DRGs 版本类似,是按照三步◢的分类方法。首先,将病例按照主要诊断进行分类,形成以無奈解剖和生理系统为主要分类特征的主要疾病分类(MDC);其次,根据主要诊断◣和主要操作的区别,将病例区分为基干 DRGs(ADRGs);最后,根据各个病例的个■体特征、合并症和并发症等因素将各 ADRGs 细化分为 DRGs。本研 全部集合究用于分组的方法体系是在DRGs的启发下形成的。研究DRGs所用的ぷ分类指标,英国和美国等国家采用的均是住∩院天数,故本次研究选择住院天①数作为统计分类指标。在2016年《住院病案首页数据填写质量规范》对♂住院天数有明确且统一的规定[2],这给本研究的数据分析奠定了坚实的基础。本研究采用CHAID 决策树模型,共形成9个DRGs 分组,DRG1、DRG2、DRG3、DRG5、DRG6、DRG7的分№组节点与BJ-DRG的分组节点一样,而DRG4和DRG8、DRG9与BJ-DRG分组有差★别。
                       是否使用(无创/有创)呼吸机♂与有无合并(一般/严重)并发症和伴随二寨主一愣症是反映病情的严重程度的指标,也是DRG分组的主要参⌒ 考指标。BJ-DRG在对呼吸系统疾病进行分组时,使用有创呼吸机和无创呼吸机的患→者分别与不同程度▓(严重、一般、无)的沒有水屬性并发症与伴随症组合,共分为6个组别,分别是EK21、EK23、EK25、EK11、EK13、EK15,见表2。本研究经过决策树模型的选择,使用无创呼吸轟机的患者与不同程度的并发症与但卻也不可小覷伴随症组合也分为3组与BJ-DRG相同;但使用有创呼吸机的患者↑中,不同程度的并发症与伴随症却没有作为子分∑类点进一步分类,见图1。分析原因发现,在BJ-DRG中“呼吸系统诊断伴呼△吸支持,伴合并症与伴〗随病”的组〗别中只有15例,“呼吸系统诊ξ 断伴呼吸支持,不伴合并症与『伴随病”的组别㊣为零。因此,本次研究的分组结果与BJ-DRG的分组结果的差异性是否与样本量有关,且BJ-DRG中“呼吸系统伴有创呼吸机支持,不▓伴合并症ξ与伴随病”这组是否有保留或整合的必要性,有待于进△一步大样本研究证实。
                       年龄是反映个体差异的重要指●标,也是DRG分组的主要参考指标之一,参考AR-DRG和MS-DRG的分组逻辑,BJ-DRG以17岁为年龄节点进權力行分组。如 “呼≡吸系统感染/炎症<17岁”组。但分组过程中只以17岁为节点而未考虑年@龄等因素是否合理□有待验证。有研究表明,不同年龄阶段的儿童住院医疗费用存在差异。而美国的一项研究则发现2岁以下和2岁以上儿童住院费用结构存在差异[3]。北京协和医院通过对北京市二ㄨ级及以上公立医疗机构的儿童外科∩住院患者的住院费用☉进行分析发现,18岁以下患者住院费用存在统计学差异[4]。本次研究同样发现在以呼吸系统感染作为戰甲散發著駭人主诊且年龄<17岁,没有手术、不伴有合并症及◥伴随症患儿中,29天~3岁组、3~12岁组和12~17岁组的住院费用存在统计学差异。3岁以下◥患儿处于生长发育期,免疫功能不健◣全,易发生感染,且一旦发病,因其气管、支气管也较成人狭窄,发生炎症时分泌物易阻塞官腔,加之小儿肺的代偿能力弱,治愈周期较其◣他年龄组患儿长。12岁以上▓患儿是儿童生长发育到成年的过渡时期,呼吸系统功能及身体发育日趋完善,用药量贏得賭斗 增大,且病情较4~11岁复杂,因此住院时间也较长。综上,“呼吸系统感染/炎症<17岁”组是否有必要优化有待于进》一步大样本研究证实。
                       DRGs分组原则是“追求组内墨麒麟平靜同质性好,组间异质性强”。本研究通过对以呼吸系统诊断为主诊的非手术住院病例进行统计分类,采用 E-CHAID 决策⌒ 树的分类方法,结果符合分组▅原则。且目前多项研究均采用该种方法进行DRGs的分组研究[5-6],证明E-CHAID决策树是一种可行并有效的分类方法。

                表2儿童呼吸系统疾病DRGs分组结果
                BJ-DRG分组 分组名称 例数CHAID分组 病历组合名●称 样本量 均数 标准差 CV
                EK21 呼吸系统诊断ζ伴非侵入性呼吸支持,伴重▽要合并症与伴随病 733 DRG1 呼吸系统诊断伴无创呼吸支持,伴重要合♀并症与伴随病 733 9.780 5.675 0.58
                EK23 呼吸系统诊断伴非侵入性呼吸支持,伴合秋長老并症与伴随病 205 DRG2 呼吸系统诊断伴无创呼吸支持,伴合并症与伴随病 205 11.259 6.386 0.57
                EK25 呼吸系统诊断伴非侵入性呼吸支持,不伴ζ 合并症与伴随病 184 DRG 3 呼吸系统诊断伴无创呼吸支持,不伴合并症与伴随△病 184 8.446 4.074 0.48
                EK11 呼吸系统诊断伴呼人吸支持,伴重要合并症与伴●随病 117 DRG 4 呼』吸系统诊断伴有创呼吸机支持 132 19.963 12.589 0.63
                EK13 呼而在那片天空吸系统诊断伴呼吸支持,伴合并症与伴随病15
                EK15 呼吸系统诊断比較急他并沒有把仙府帶上他伴呼吸支持,不伴合并症与伴金烈随病 0
                EZ11 呼∩吸系统其他疾患,伴重要合并症与〓伴随病 99 DRG 5 呼吸系▂统其他疾患,伴重要合并症与伴随病 997.788 7.002 0.90
                EZ13 呼『吸系统其他疾患↘,伴合并症与伴随病 107 DRG6 呼吸系统其他︽疾患,伴合并症与伴随病 107 5.860 4.394 0.75
                EZ15 呼吸系统其「他疾患,不伴合并症与伴一聲劇烈随病 392 DRG 7 呼吸系统便有能力煉制仙府其他疾患,不伴合并症与伴随病 392 3.569 4.460 1.25
                ES10 呼吸系统感染/炎症<17岁 6374 DRG8 年龄(29天,3岁)或年龄(12岁,17岁) 29177.328 4.798 0.65
                DRG9 年龄(3岁,12岁) 3457 6.435 4.353 0.68


                参考文献
                [1]张恩思, 邱平珍, 欧阳慰英, 等. 基于DRGs病例组合指数在医院住院科室绩效评价中的应用研究[J].中国㊣ 医学创新,2016,13(21):129-131.
                [2]国家卫生健康》委员会.住院病案首页数据填写质量规范(暂行)[EB/OL].(2016-05-31)[2019-05-25].http://www.nhc.gov.cn.
                [3]Lindley L C, Shaw S L. Who are the children using hospice care? [J].Journal for Specialists in Pediatric Nursing Jspn, 2014,19(4): 308.
                [4]陈吟. 基于CN-DRG的儿童外科▆类年龄分组优化研究[D].北京:北京协和医学院, 2018.
                [5]高建民, 郑古峥玥, 詹梅, 等. 陕西已經失去了等人省某三级医院住院病人疾病诊断相关组合分组方法研究[J].中国卫生█经济, 2013, 32(1): 19-21.
                [6]井奚月. 天津市参保肺炎患者住院费用分析及病例组合研究╲[D].天津:天津医科▅大学, 2016.

                通信作者:
                曾跃萍:国家儿童医学重均一劍中心足以完全發揮出仙器/首都医科大学附属北京儿童医院病案管理科主任
                E-mail:
                13699115317@163.com
                收稿日期:2019-05-05
                修回日期:2019-05-25
                责任编辑:刘兰辉